Y ahora ... Cual es el mejor tratamiento para mi próstata?

Con mucha alegría, hoy la mañana leí que uno de los médicos que ha usado por mucho tiempo el láser verde PVP o también llamado láser verde KTP o de primera generación en el Perú, ha cambiado su sistema al nuevo láser verde HPS. Ademas de ello ha llegado al Peru, un nuevo laser, el laser DIODO de 180 Watts, tambien llamado laser EVOLVE y el laser Holmium. Esta suma de nuevos láser, junto con el desarrollo de la laparoscopía, la RTU bipolar y otros métodos mas han ampliado dramáticamente el abanico de opciones terapéuticas para el paciente prostático

La pregunta que se me viene a la cabeza es que pasara por la mente de los pacientes, cuantas opciones de tratamiento hay ahora en Lima, cual es mejor o cual de ellas escoger. Es conocido que las técnicas que yo utilizo son 7 (cirugía abierta, RTU de Próstata, RTU bipolar o TURIS, Colocacion de Botox intraprostático, Vaporización de Próstata por láser verde HPS, Enucleacion de Prostata con laser verde HPS - GREENLEP y Enucleación de Próstata con láser Holmium - HOLEP), pero les paso a enumerar todo el abanico de tratamientos que se hay en lima hasta el dia de la publicacion del articulo.

  1. Cirugía abierta transvesical.
  2. Cirugía abierta retropúbica.
  3. Cirugía laparoscópica
  4. Colocación de Stent Uretral AMS.
  5. Colocación de Botox intraprostatico.
  6. RTU de Próstata.
  7. RTU bipolar sistema STORZ
  8. RTU bipolar sistema TURIS de Olympus
  9. Vaporizacion por láser Holmium 100W.
  10. Vaporización por láser verde KTP 80 W.
  11. Vaporización por láser verde HPS 120 W.
  12. Vaporización por láser Diodo Evolve de 180W.
  13. Enucleación por láser Holmium 100W.
  14. Enucleación por láser verde HPS 120 W.

En fin... por ahi que se me escapa alguna otra tecnica, pero que opción escoger. Para empezar no hay una tecnica ideal y dependera mucho de varios factores, que al menos para mi son muy importantes y que pueden inclinar la opción por uno u otro tratamiento:

1. Expectativas del paciente... Que es lo que desea el paciente?

a. Desea que le saquen todo el adenoma de próstata o desea que le hagan SOLO un túnel? Sabiendo que sacar toda la próstata es mas difícil que hacer un túnel (mucho mas fácil), pero al hacer un túnel hay una ALTA probabilidad que la próstata vuelva a crecer y ocasionar síntomas en un futuro cercado o lejano, dependiendo de la cantidad de tejido retirado.

b. Desea reincorporarse rápidamente a su actividad laboral o no hay apuro en volver a trabajar? De estar trabajando activamente, las cirugías convencionales (abiertas) con una pésima elección.

c. Los problemas de erección son importantes para el paciente?

d. Que costo esta dispuesto ha asumir. Lamentablemente las tecnologías mas modernas son costosas.

2. Dimensiones de la Próstata:

a. Próstatas mayores de 100 g: Clasicamente para las mayoría de los urologos, las próstatas de mas de 60 gramos (según ecografía) tienen indicación de cirugía abierta en el Perú y creo que en varios lugares de Sudamérica también. Sin embargo existen muchas maneras de poder solucionar este problema parcial o completamente. Si el medico no dispone de una gran experiencia en cirugía endoscopica y el paciente desea la remoción completa de su adenoma de próstata, la mejor opción sera la cirugía abierta, pero si el paciente esta dispuesto a aliviar sus síntomas por algún tiempo , hacer un túnel sera una opción valida. Otras maneras de lograr una remoción completa del adenoma de próstata, son mediante el uso de la tecnología con el sistema GREENLEP (enucleacion con láser verde HPS), HOLEP (enucleacion con Holmium láser) y Adenomectomia laparoscopica. También se puede lograr una remoción casi completa con la RTU bipolar (siempre que el medico tenga gran experiencia).

b. Próstatas entre 60 a 100 g: Son próstatas que clasicamente tambien tienen indicación de cirugía abierta, pero pueden ser tratadas también por RTU de próstata, RTU bipolar, adenomectomia laparoscopica, GREENLEP y HOLEP. Se puede también tunelizar (es decir remover parte de la próstata para que el paciente pueda orinar, pero sabiendo que solo se esta sacando aproximadamente la mitad de la próstata) con la vaporización con láser verde HPS, vaporresenccion con Tulium y vaporización con láser DIODO (evolve).

c. Próstatas menores de 60 gramos: Son las mas fáciles y difíciles de tratar. Las mas fáciles cuando se demuestra que los síntomas que tiene el paciente son por la próstata, pero las mas difíciles a la vez, por que los síntomas puede que no dependan del adenoma de próstata, sino de una inflamación de la próstata, un problema neurológico (vejiga neurogenica) o un problema de la vejiga, en cuyo caso la operación no tendrá todo el beneficio que deseamos. En estos casos se puede usar toxina botulinica intraprostatica (BOTOX), stent intraprostatico (en el caso que el paciente tenga contraindicada una cirugía por algún problema cardiologico) o cualquiera de las cirugías anteriores.

3. Disponibilidad de Equipos (Tecnologia): En nuestro Peru y su criollismo es común encontrar que muchos medicos pueden decir que operaran a un paciente con laser y al final hacer una simple RTU (es decir, no usarian una energia luminosa, sino una energia electrica para tratar la prostata). Hay que tener mucho cuidado con ello. Los equipos laser en el Peru, a la fecha de la publicacion de este blog, son muy pocos, 02 green laser HPS, 01 green laser KTP, 01 laser Holmium, 01 laser diodo 180W y en aduana un laser thulium. Ademas de eso, en el caso de la RTU bipolar (TURIS) el equipo es casi totalmente diferente a la RTU convencional y en el caso de realizar enucleacion de prostata (HOLEP o GREENLEP) es necesario ademas del laser el uso de un morcelador (Lumenis o Wolf).

4. Experiencia del Urólogo: los equipos no funcionan solos, eso es definitivo y una RTU convencional por ejemplo , es diferente a una RTU bipolar en su manejo peri y post operatorio (tiene menos riesgos y no hay que tomar tantos cuidados). En el caso del laser es toda peor, la tecnica no se parece en lo mas minimo a la RTU. Mucho va a depender del manejo de la fibra, de la cercania con la que se este del tejido, de la potencia del laser usado y de la tecnica del urologo en los resultados del paciente. En mi caso personal, la diferencia entre las primeras vaporizaciones que hice y las actuales es enorme y si ha ello agregamos la tecnica de enucleacion , la diferencia es colosal. Aprender la tecnica de Enucleacion con laser me demoro cerca de 4 meses hasta poder dominarla.

5. Enfermedades asociadas que tiene el Paciente a tratar: Este punto es también muy importante. En la RTU usualmente hay el riesgo de hiponatremia y una absorción alta de líquidos dentro de la sangre del paciente, lo cual podría ser peligroso en pacientes con problemas cardíacos severos. Los pacientes con problemas de válvulas cardíacas (estenosis aortica, insuficiencia aortica, estenosis mitral, insuficiencia mitral o usuarios de válvulas artificiales) junto con otros paciente usualmente toman anticoagulantes, por lo que una cirugía abierta seria una locura y una RTU convencional de muy alto riesgo. Es mas hasta la misma enucleación preferiría no hacerla y me inclinaría por una vaporización con láser verde HPS (532 nm), seguida de una vaporización con láser verde KTP (532 nm), seguida del láser diodo (980 nm) y seguida por ultimo del láser thulium (2013 nm). El por que de este orden, no se debe solo a que yo uso el láser verde y por tanto tengo mas experiencia, sino a la longitud de onda del rayo láser. Es sabido que entre mas de acerque a los 550 nm, sera mas afín a la hemoglobina y por tanto a controlar un poco mas los sangrados y entre mas se acerque a los 2000 sera mas afín al agua y a controlar un poco menos el sangrado. Estos últimos láser logran controlar el sangrado a costo de quemar (y no de vaporizar como en los primeros) el tejido, lo cual PODRÍA ocasionar algunos efectos adversos en el paciente.

Entonces... Nuevamente viene la pregunta, Que técnica es mejor para el paciente? La respuesta seria que en cada caso la respuesta sera individual para cada paciente, según tamaño de la próstata, las enfermedades asociadas que tenga el paciente, las expectativas y deseos del paciente, los equipos disponibles para tratarlo, el problema económico de cada cirugía y la habilidad del urólogo para realizar la cirugía.

Finalmente, que láser es mejor para la próstata? .... Esa pregunta aun no tiene respuesta, pues depende mucho del talento del medico, de la potencia del láser, de los equipos adicionales que utilice, del tipo de onda que maneje el láser (532, 980, 2013,2100). Cada onda da características distintas en favor y en contra que deberán ser aprovechadas por el medico que las maneje ... Sin embargo los equipos con mas estudios científicos con el greenlight y el Holmium de 100W de Lumenis y luego de haber probado ambos, me quedo con la enucleación con greenlight HPS (GREENLEP) como el mejor método ... al menos para mi.


Dr. Jorge Saldaña Gallo
Medico Urólogo

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Centro de Urología Avanzada de Lima
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