Vaso Vasostomia (reversion de vasectomia).... Mejorando la Tecnica.


Una de las mayores satisfacciones que se puede tener, es recibir la noticia de un paciente que va a ser padre, y eso ocurrio hace unos dias con un paciente que se habia realizado la vasectomia en Estados Unidos (California) hace 7 años. El paciente acudia por que deseaba tener nuevamente hijos, a raiz de un nuevo compromiso, y la idea de la reversion de la vasectomia era una de las ideas que barajaba.


Es curioso escuchar a una paciente que ya habia recorrido varios medicos, entre urologos y ginecologos y tenia una gran diversidad de opiniones sobre que hacer... Algunos ginecologos le decian que la mejor opcion era aspirar los espermatozoides y hacer un ICSI, otros le decian que era mejor una biopsia testicular y que la reversion de la vasectomia no servia por la presencia de anticuerpos antiespermatozoides o por la mala cicatrizacion a nivel de la anastomosis o alguna otra razon.

Todas las afirmaciones son ciertas y falsas a la vez, y todo depende siempre, del cristal con que se miren (un dicho que mi padre siempre me dice) y es que la reversion de la vasectomia no esta indicada en todos los pacientes que se han hecho una vasectomia previamente. Factores como la edad, la experiencia del cirujano y la tecnica quirurgica, el lugar de la vasectomia, etc van a influir sobre el resultado de la reversion de la vasectomia.

La foto que esta abajo, es de una reversion, realizada en solo 90 minuto, una de las mas rapidas, y con un pronostico excelente.




Reversion de vasectomia terminada en dos planos con Nylon 10/0
UROZEN: Clinica de Urologia Avanzada
Enero 2011.




ACTUALIZACION: Hasta Mayo del 2012, llevamos una casuistica de casi 100 reversiones, con una tasa de exito, muy elevada respecto a las inseminaciones in vitro y una tasa de complicaciones minima o nula. La reversion la realizamos en uno o dos lineas de sutura, sin problemas. El paciente de la foto... Ya es PAPA !!!

Dr. Jorge E. Saldaña Gallo
Médico - Urólogo
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UROZEN: Clinica de Urologia Avanzada.
Clínica Padre Luis Tezza.
Clinica Ricardo Palma

Av. Aviación 3161. Of 201. San Borja. Lima. PERU
Tel: (511) 475.65.24
Tele fax: (511) 226.82.74
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ADIOS CUAL (Centro de Urologia Avanzada de Lima)... HOLA UROZEN : clinica de urologia avanzada

Bueno, ya algunos lo saben y otros no, pero hace ya 5 años funde el centro de urologia avanzada de lima, que ha sido un centro que poco a poco fue creciendo hasta llegar a un limite. Hoy con la llegada de nueva tecnologia (laser verde , laser Holmium, sistema TURIS, litotriptor laser y ultrasonico, sistema de arco en C para litotricia percutanea, electroestimulador para incontinencia urinaria, equipos de urodinamia, cistoscopio y ureteroscopio flexible, sistemas integrados de ecografia para tratamientos minimamente invasivos, equipos de laparoscopia para manejo del cancer prostatico y renal, microscopio optico para reversion de vasectomia), nuevos medicos (andrologo, urologo especialista en litotricia y urologo oncologo, sumados a nuestra cirujana pediatra, urologo general, cirujano laparoscopista, uroginecologa, endocrinologa, cardiologo e infectologo) y la ampliacion de las instalaciones (con una moderna red que interconecta todos los servicios y permite tener virtualmente las historias de los pacientes), decidimos darle un nuevo enfoque primando como la excelencia en la calidad de atencion al paciente, es decir buscando darle el mejor trato y el mejor tratamiento... con ustedes ... UROZEN.





Dr. Jorge E. Saldaña Gallo
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Enucleacion con laser Holmium y laser verde , mejorando dia a dia !!!

Clasicamente la cirugia de laser verde es una cirugia muy difundida por que APARENTEMENTE es una cirugia facil de aprender y realizar... lo cual es cierto hasta cierto punto ... y tiene sus limites en prostatas de gran volumen. Es por ello que en el afan de mejorar trate de desarrollar o copiar una tecnica que me permitia aprovechar al maximo los 120W del laser verde HPS, la enucleacion con laser verde y la vaporizacion anatomica con laser verde. Estas tecnicas me permitieron comprender mejor la anatomia de la prostata, me permitieron una asombrosa ubicacion tridimencional al momento de la cirugia y una gran alegria para prostatas de gran volumen , sin embargo sentia que me demoraba en la diseccion hasta llegar a la prostata, pues el laser verde fue diseñado inicialmente solo para vaporizar.

En un esfuerzo unico en UROZEN (antes centro de urologia avanzada de Lima) se empezo a utilizar el laser de HOLMIO pulsado de 100W, un verdadero BISTURI LASER. Usualmente es necesario una gran cantidad de casos para poder desarrollar esta tecnica (aproximadamente 100 casos), posiblemente por la dificultad de orientarse tridimencionalmente en la prostata, algo indispensable en esta cirugia, sin embargo mi experiencia con la enucleacion con laser verde, me permitio desarrollar la tecnica muy rapidamente y con gran alegria, respetando escrupulosamente las enseñanzas de los maestros del laser verde y holmio.

El sabado pasado tuve la oportunidad de operar un paciente de 194 gramos, un verdadero PROSTATON !!! , en un paciente de 96 años !!! la cirugia demoro exactamente 55 minutos y el paciente fue dado de alta al dia siguiente sin problemas. Hoy dia el paciente acudio a su control y el lunes sera entrevistado por un canal local, para luego viajar a Huancayo. En la ecografia post operatoria, el paciente presentaba una prostata de 17 gramos (de los 194 que tenia hace una semana).

Espero que ahora que algunos seguros privados estan empezando a trabajar con UROZEN, la cantidad de pacientes beneficiados con estos laser aumente dia a dia, por que la verdad es que estos laser , cuando estan bien indicados , son una maravilla insuperable !!!



Dr. Jorge E. Saldaña Gallo
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HOLEP: Enucleacion con laser Holmium Versapulse

La enucleacion es separar TODO el adenoma de prostata de su cascara (capsula prostatica). Comunmente la unica manera de hacerlo ha sido mediante la cirugia abierta, sin embargo desde hace unos años ha podido realizarse mediante este laser. La tecnica operatoria demanda una gran concentracion y ha sido perfeccionada a lo largo de los años. Actualmente una de las tecnicas mas depuradas y que es la que utilizo en la actualidad es la del Dr. Placer de Barcelona (España).

El video que se muestra es de una prostata de 80 gramos en un paciente con transtorno de la coagulacion (no coagula su sangre).




Dr. Jorge E. Saldaña Gallo
Médico - Urólogo
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Centro De Urología Avanzada de Lima (CUAL).
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Cual es el mejor laser para prostata?

Una pregunta muy comun, ahora con tanta variedad de lasers en el Peru y en el mundo es.... Que laser es mejor?

Le respuesta es muy complicada por que dependera de muchos factores
  1. Que laser utilizo?
  2. Que potencia de laser utilizo?
  3. Que experiencia tengo con el laser para vaporizacion, vapo-reseccion y enucleacion?
  4. Cuanto se alivian los sintomas en el paciente post operado inmediato?
  5. Cuanto tiempo dura la mejoria de los sintomas?
  6. Cuanta prostata puedo retirar en una cirugia?
  7. Cuanto tejido muerto dejo luego de la cirugia?
  8. Dispongo de equipos adicionales para enucleación?
El tener el equipo laser, es solo el inicio del tratamiento. Yo compre el laser verde HPS, pues en la literatura, junto con el Holmium, eran los equipos con mejor informacion y mas bibliografia. Al empezar a usar el laser verde, me tope con varios problemas... Si me acercaba mucho, cortaba el tejido, si me alejaba lo quemaba el tejido y lo que me llevaba era a perder velocidad de vaporizacion y eficiencia ademas de un aumento vertiginoso de los efectos adversos. Tambien me tope con la ingrata sorpresa que cada fibra tenia un costo elevado y solo me garantizaba vaporizar en el mejor de los casos 30 gramos de prostata (aunque muchos digan que es mucho mas, puedo decir luego de mas de un año con esta cirugia y de haber realizado ecografias pre y post operatorias a casi todos mis pacientes, que una fibra laser no rinde para mas). Es decir si queria operar prostatas mas grandes necesitaba mas fibras.

Con los meses llegue a envidiar al Holmium, por su fibra reusable y la capacidad de remover casi todo el tejido mediante el sistema HOLEP (enucleación con laser Holmium), pero luego de ello pude copiar una innovadora tecnica llamada GREENLEP (enucleacion con green laser HPS). Esta tecnica me permitia tambien toda la prostata, pero con mayor seguridad y con menor sangrado que la cirugia por Holmium y con menor tiempo de sondaje y una reincorporacion mas rapida al trabajo. En las ecografias he podido operar próstatas de hasta 220 gramos, cuya ecografia post operatoria muestra 18 gramos al mes de operado. Este paciente estuvo 22 horas internado y salio de alta sin sonda.




Ecografía Pre operatoria de Paciente con Próstata de 174.7 gramos el 03 de mayo del 2010.


Ecografía post operatoria del 22 de mayo con un volumen de 2.5 gramos


Ahora hay nuevos lasers que llegan al Peru, el evolve y el revolix y me pongo a pensar en la pregunta obvia... QUE LASER ES MEJOR PARA LA PROSTATA y CUAL es el mejor sistema... Vaporizacion por láser diodo, por Holmium, thulium o el green light de 80W (KTP) y 120 W (HPS).

La respuesta tiene varios puntos y suponiendo que todos tuvieran el mismo equipo y la misma habilidad y todos los pacientes fueran iguales, la respuesta estaría en la FÍSICA del láser. La longitud de onda del láser , la potencia del laser y la forma en que se dispara el laser.

El LASER VERDE:
Utilizado especialmente para VAPORIZAR la prostata, es el que permite por sus caracteristicas recuperar mas rapido al paciente, es el que tendria en teoria menor tasa de complicaciones , pero tambien bajo la forma convencional (vaporizacion pura) es la que mas masa prostatica deja, y por lo tanto en la que mas pronto la prostata volvera a crecer.

PROS:
1. Menor tasa de complicacion que cualquiera
2. Recuperacion mas rapida que cualquiera
3. Menor tasa de problemas de ereccion que cualquiera.
4. Practicamente NULO sangrado.

CONTRAS:
1. Mayor tasa de tejido residual, que crecera en el futuro nuevamente


LASER HOLMIUM:
CASI SIEMPRE el laser verde sangrara un poco mas que el laser verde, tiene mayor tasa de complicaciones, aunque comparado a otras tecnicas como la RTU o la cirugia abierta, esta tasa es muchisimo menor. El laser Holmium bien usado es como un BISTURI LASER y permite retirar practicamente todo el tejido prostatico, incluso mayor a la cirugia prostatica abierta.

PROS:
1. MINIMA tasa de complicaciones , solo superada por el laser verde.
2. MINIMO SANGRADO, pero siempre mas que con el laser verde.
3. MINIMA tasa de problemas de ereccion.
4. ELIMINACION CASI ABSOLUTA DEL TEJIDO PROSTATICO ADENOMATOSO.
5. PERMITE obtener muestra operatoria.
6. Segun las guias americanas de urologia ( http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph-management/chapt_3_appendix.pdf ) el laser Holmium es aquel que provee mayor mejoria a largo plazo del paciente, incluso mayor al de la cirugia abierta.


Holmium laser enucleation (HOLEP) can be used effectively in larger
glands and in patients on anticoagulation with reported reduced hospitalization,
bleeding and duration of catheterization. Results both early and long-term are
similar to TURP, confirming this modality is a suitable first line surgical option
among urologists skilled with the technique. Randomized trials comparing
HOLEP to TURP and to open prostatectomy have demonstrated favorable
outcomes especially among men with larger prostate

CONTRAS:
1. RECUPERACION mas lenta que la cirugia con laser verde, aunque mas rapida que la RTU o la RTU bipolar.

LASER THULIUM
No ha sido mencionado ni en las guias americanas (EEUU) o europeas de urologia. Su propiedad es la de VAPORESECAR LA PROSTATA. Es decir hace lo mismo que la cirugia por RTU de prostata, pero con menor sangrado y deja tejido prostatico igual que la RTU. No hay estudios comparativos con las otras tecnicas.

LASER DIODO.
Su capacidad de vaporizacion es minima, pero puede ser mejorada aumentando su potencia. El problema de aumentar su dosis es que los efectos adversos aumentan y las complicaciones tambien.



Dr. Jorge E. Saldaña Gallo
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