COLICO RENAL

El Colico Renal, es el segundo dolor mas intenso, que una persona puede sentir en toda su vida. En las escalas del Dolor, el Dolor mas intenso, es el Dolor por Pancreatitis Aguda seguido por el colico Renal, el dolor del Parto, la Lumbociatica, el infarto de Miocardio.

Respecto al tratamiento, muchas veces, veo en mi practica diaria... Lamentablemente... y tambien en algunas paginas Web, no muy bien actualizadas, en que el tratamiento, lo hacen con Antiespasmodicos (hiosina, por ejemplo). En toda la literatura publicada, esta demostrado, que el uso de estos elementos, no aumenta la taza de eliminacion de calculos, en relacion al Placebo.

Infertilidad Masculina

Muchas personas, desconocen que el tratamiento de la fertilidad masculina esta a cargo del urólogo. De esto me dí cuenta hoy en la tarde, al conversar con una amiga. El tratamiento de la infertilidad masculina, tiene muchas áreas, cada una mas interesante que la otra. Una de las mas interesantes es la reversión de la VASECTOMIA. Este procedimiento, llamado vaso-vasostomia o epididimo - vasostomia, según el área, donde se trabaje, tiene como objetivo revertir aquel procedimiento, que algún día, el varón eligio como método anticonceptivo.

La técnica es relativamente sencilla, pero requiere de instrumental especial de microcirugia, lentes de aumento y/o un microscopio optico. Felizmente hasta ahora todos los casos que he tratado han ido bien, y la recanalizacion a sido exitosa, sin embargo, siempre se advierte al paciente que entre mayor sea el tiempo (en años) entre la vasectomia y la recanalizacion, menor sera la probabilidad de éxito.

Otros pacientes vienen por que se encuentran en tratamiento, de fertilidad con su pareja, y se dan con la sorpresa, que producen muy pocos espermatozoides. Las causas son muy variables, pero las mas frecuentes son el Varicocele (varices en el testículo), Orquitis virales (infecciones en el testículo), prostatitis (infección en la prostata), problemas hormonales, etc... Y así, como las causas, son muy diferentes los tratamientos serán muy diferentes, desde el tratamiento Hormonal, el uso de Tamoxifeno, el uso de Carnitina, Cirugía, etc.

Finalmente, se encuentran los pacientes que en verdad son los dificiles de tratar, y son aquellos, que en su espermatograma (muestra de semen, que evalúa la cantidad de espermatozoides) no tiene un solo espermatozoide, es decir la cuenta global de CERO. En estos casos , solo hay dos posibilidades: O el paciente no produce espermatozoides, ante lo cual, no hay nada que hacer o el paciente produce espermatozoides y por alguna razón en el camino, entre el testículo y el pene, estos desaparecen (generalmente debido a una obstrucción). A esta conclusión se logra llegar mediante una BIOPSIA de TESTÍCULO, la cual nos dice si el testículo, produce o no, espermatozoides.

De existir una obstrucción, el tratamiento es la extracción de espermatozoides, primero se intenta del epididimo (aspiración epididimaria) o del mismo testículo. Estos espermatozoides, serán entregados al biólogo, para su capacitacion y fertilizacion in vitro.

Finalmente hay otros pacientes que no pueden tener hijos, por el sencillo hecho, que no logran tener una erección, en estos casos, existen una infinidad de tratamientos, desde Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa hasta prótesis de pene.

Prostatitis y Dolor Pelvico Cronico, No siempre es sinonimo de Infeccion

Tal vez uno de los mayores dolores de cabeza para los urologos, es la presencia de un paciente con dolor pelvico cronico. La presencia de Infeccion, en los pacientes con prostatitis, es de SOLO, y repito SOLO 30%, sin embargo, muchas personas piensan que esta es la principal causa o lo que es peor!!!. La UNICA causa.

La clasificacion de prostatitis, utilizada actualmente ocupa 4 tipos:
Prostatitis tipo 1 o Prostatitis Aguda
Prostatitis tipo 2 o Prostatitis Infecciosa Cronica
Prostatitis tipo 3a o Prostatitits Inflamatoria (esta aveces esta relacionada a germenes que no son detectables normalmente por examenes de rutina, como la Clamidia, Micoplasma, Virus como el Herpes, etc)
Prostatitis tipo 3b o Prostatodinea o Prostatitis no Infecciosa. Esta es la que en verdad representa la mayoria de los pacientes que acuden a la consulta y sus causas son muy variables. Muchas de ellas dependen directamente de la prostata, como causas autoinmunes, otras dependen de la vejiga, otras son de causa muscular, neurologica, etc y como imaginaran ,en este caso el tratamiento, es muy diferente, segun sea la causa.
Prostatitis tipo 4 o Prostatitis asintomatica, es aquella, que es detectada de casualidad, sin que el paciente refiere mayor sintomatologia.

Como apreciaran el tratamiento de estas patologias es un arte, e incluye una amplia variedad de tratamiento. Actualmente mis tratamientos incluyen: Antibioticoterapia, Antiinflamatorios, Relajantes musculares, Amitriptilina, Bloqueadores alfa adrenergicos, Finasterine, DMSO, Heparina, Infiltraciones de Lidocaina con Corticoides (trigger points), Opiaceos, Cimetidina. Ademas e tenido la oportunidad de utilizar en casos extremos Botox, Cervicotomias endoscopicas, bloqueos neurologicos, Resecciones transuretrales de Prostata y alcohol intraprostatico.

Regresando al trabajo y HBP (Prostata)

He estado un poco alejado del trabajo, debido a unos examenes que me encontre rindiendo por estos dias, sin embargo al regresar muchos nuevos retos he encontrado, asi, como casos que usualmente (para los urologos) son sencillos. Muchos de ellos, que encontre , fueron pacientes con HBP o tambien conocida como Hiperplasia Benigna de Prostata o tambien conocida como el crecimiento de la Prostata.

Los Urologos, siempre somos conocidos, como especialistas en "eso" , lo cual es muy ventajoso, para nosotros, pues muchas personas deciden no estudiar Urologia, pero cuando el paciente tiene sintomas de crecimiento prostatico (llamado Prostatismo), uno se plantea muchas preguntas.

La primera de ellas es que tan intensos son los sintomas, y para ello utilizamos una escala llamada Escala IPSS (Score de Sintomas Prostaticos). Si bien dicha escala se encuentra en Ingles(1), ha sido validada en paises de habla Hispana. Si bien no es la unica escala existente es aquella que tiene mayor validez externa y por ello la mas utilizada. Los sintomas a evaluarse son Nocturia, Polaquiuria, Tenesmo Vesical, Urgencia Miccional, Pujo, Intermitencia, Chorro Disminuido. Mientras exista una mayor intensidad de sintomas el puntaje sera mayor. Esto nos permite catalogar al paciente en prostatismo leve, moderado o severo. Generalmente los pacientes con un prostatismo leve reciben o tratamiento medico, fitoterapia o simplemente son observados. Los pacientes con un prostatismo moderado son tributarios de un tratamiento medico (Fitoterapia, tratamiento con alfa-1 bloqueadores o Inhibidores de la 5 alfa reductasa) y los que deseen podran tener un tratamiento quirurgico.

Los pacientes con un prostatismo severo, generalmente son tributarios de un tratamiento quirurgico, sin embargo muchos pacientes no desean este tipo de tratamiento e intentan primariamente un tratamiento Medico.

La evidencia actual muestra que la Fitoterapia tiene diferentes productos. Los mas conocidos son el Serenoa Repens (cuya evidencia inicial, hizo pensar en una eficacia de este producto, sin embargo ensayos clinicos controlados con un tamaño muestral significativo, en comparacion a estudios previos, NO mostro mayor beneficio), El Achote, es otro producto, que no tiene sustento cientifico, pero que en Peru es usado con mucha frecuencia, y que en mi experiencia personal, disminuye la sintomatologia, sin embargo hay que aclarar que este producto no tiene ninguna evidencia cientifica, solo experiencia personal (placebo???)

Los bloqueadores alfa, sin diferencia entre ellos, tienden a disminuir en 7 puntos los sintomas prostaticos, ni mas, ni menos, es decir que pacientes con un prostatismo severo, en el mejor de los casos, llegara a tener un prostatismo moderado, sin esperar que llegue a recuperarse, salvo que el paciente tenga una complicacion que haya exacerbado sus sintomas como una infeccion urinaria.

Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa, disminuyen hasta en un 30% el tamaño prostatico, sin embargo, esto algunas veces no es suficiente, para la mejoria del paciente.

Entre los tratamientos quirurgicos, mi favorito es el Reseccion Transuretral de Prostata. Actualmente cuento con dos equipos de Reseccion, de diferente calibre cada uno, que me permite una reseccion completa del adenoma, sin mayor inconveniente.

Otros tratamientos son la cirugia abierta, relativamente sencilla, y solo usada en pacientes con calculos vesicales mayores de 3 cm y prostatas mayores de 120 gramos.

Luego espero contarles un poco mas al respecto.

Aca les presento unos videos (que no son mios, para que observen una Reseccion transuretral de prostata)

Dictando Clases y Cancer Testicular

El dia de hoy, dicte una clase a los alumnos de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. El preparar la clase, siempre te hace recordar cosas, que a veces uno pasa por alto. Una de las mejores paginas para mantenerse al tanto de dicha enfermedad es: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/testicular/ y http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/testicular.pdf.

El Cancer testicular, es uno de los canceres con una mayor taza de curacion actualmente en el Pais, a pesar de los avanzados que se encuentran al momento del diagnostico. Generalmente se presentan entre la tercera y cuarta decada de la vida y se caracterizan por el aumento rapido e indoloro de un testiculo (solo el 5% esta asociado a dolor). El crecimiento es tan rapido, que muchas veces, es necesaria la cirugia (orquiectomia o exceresis del testiculo) a la brevedad posible. Esta cirugia, generalmente no cura la enfermedad, pues este cancer se disemina muy rapidamente, pero si, nos ayuda a saber que tipo de Cancer es. Hay dos tipos y cuyos tratamientos son diferentes el uno del otro. El Cancer de Testiculo tipo Seminoma y el NO Seminoma.

Es muy bien sabido que la Criptorquidia (falta de descenso del testiculo) , esta asociado al Cancer de Testiculo, y muchas veces se escucha, que se debe descender el testiculo, para evitar el cancer. Recientes Cohortes (trabajos de investigacion prospectivos), NO han demostrado que el tratamiento precoz de esta enfermedad (1), disminuya el riesgo de cancer de Testiculo, pero si lo hace mas facil de diagnosticar (pues es mas facil, detectar una masa que crece rapido en el escroto, a una masa que crece dentro del abdomen).

Fimosis en niños: Circuncidar o no Circuncidar?

Hoy por la tarde, en la Clinica, estuve frente a un paciente que normalmente se puede encontrar. UN niño con Prepucio Fimotico. Venia para una segunda opinion, pues le habian indicado la necesidad de una Cirugia. Fue aca que nuevamente me plantee esta pregunta... Circuncidar o no Circuncidar?.

Nuevamente yendo a la evidencia publicada, se puede encontrar mucha informacion al respecto, muchas de las cuales cambian conceptos antiguos. Existen dos tipos de Fimosis, aquella llamada Fimosis Fisiologica y Fimosis Patologica. La primera de ellas, generalmente se resuelve espontaneamente, sin necesidad de una cirugia (1) en el 80% de casos. Ademas el circuncidar no disminuye a futuro el riesgo de Enfermedades de transmision Sexual (3, 5,6) o HIV (4). Existe evidencia a favor y en contra sobre la circuncision para disminuir el OR de adquirir Infecciones del Tracto Urinario. Un Meta-analisis reciente, indica que el numero necesario a tratar para disminuir el riesgo de ITU es de 111 pacientes (2). Ademas existen algunos estudios observacionales, en donde indican el POSIBLE impacto psicologico de la cirugia en pacientes mayores de un mes de nacidos sometidos a este procedimiento (Goldman R : Br J Urol (1999) 83 suppl 1, 93-102; Taddio A et al : Lancet (1997) 349: 599-603 ; Maguire P: Br Med J (1998) 316: 1086-1088 ), sin embargo, no hay Cohortes que den mayor fortaleza a dicha afirmacion.

Economicamente es mayor el ahorro, cuando la circuncision, se realiza antes del mes de edad. (7) Ademas dichos pacientes (menores de un mes), no tienen sensibilidad dolorosa, como en el adulto, por lo que el impacto psicologico seria menor.

La tendencia Actual, para estas fimosis fisiologicas es la de no circuncidar, salvo en pacientes con Infecciones del tracto urinario, balanitis o en pacientes con una fimosis cerrada o puntiforme. En el resto de casos, la liberacion de adherencias mediante el uso de anestesicos locales es usado (prilocaina + xilocaina) y corticoides topicos (8).

En el caso de Fimosis Patologica, si esta indicado el tratamiento quirurgico asociado o no al tratamiento medico.

Algunos links para ver los diferentes procedimientos para el tratamiento son:
http://circuncision.tripod.com/metodos.html

Aca un video de como realizar el bloqueo dorsal...
http://www.medscape.com/content/2003/00/45/36/453637/art-adnc453637.mov6.html


Finalmente mi decision fue no circuncidar, pues el paciente no tenia ningun factor de riesgo, y mas bien indique betametasona y una posterior liberacion con prilocaina + xilocaina.

Urologia y Medicina Basada en Evidencias

Aprovechando que el dia de hoy es Feriado en Lima, he decidido empezar a escribir en este blog. Una de mis principales preocupaciones es el poco uso de la MBE en ramas quirurgicas, como la mia. La urologia, como cualquier otra especialidad medica, esta siendo cada vez bombardeada por una mayor cantidad de informacion, muchas de las cuales, son inutiles, falsas o repetitivas, es decir un mar de informacion, dentro de la cual, una muy pequeña cantidad es util y veraz. La idea de usar la MBE, es aprender a conocer cuales son estos conocimientos. Una serie muy buena de articulos para Lectura critica la pueden encontrar en la siguiente direccion: How to read a Paper, de la Revista BMJ.

Durante estos dias, me encuentro Estudiando para unos examenes en los Estados Unidos, llamados Steps, donde espero sacer excelentes resultados, pero ademas, me encuentro tratando de resolver algunas preguntas mediante el uso de la MBE y poder aprovechar todas aquellas cosas que se encuentran al alcance en mi Peru.

otros links de MBE para Urologia: Cochrane Incontinence Review Group y Cochrane Renal Group.