Invitacion para XI Jornadas Peruanas de Urologia

Con agrado he recibido la invitacion para exponer en las proximas jornadas de la Sociedad Peruana de Urologia, que se relizaran este año. El tema que tratare, sera : "Manejo Medico y Quirurgico de la litiasis renal". Sera una buena oportunidad para actualizar mis revisiones sobre el tratamiento preventivo de litiasis (evitar la formacion de nuevos calculos), siempre bajo el estigma de la medicina basada en evidencias (pruebas) y del rol de la cirugia convencional para el tratamiento de calculos renales en la actualidad, pues, la mayoria de veces, la litotricia intracorporea, extracorporea y percutanea resuelven la mayoria de casos.

Cancer de Vejiga

El dia de ayer, opere un paciente con Cancer Vesical. El paciente de 62 años de edad, acudio a la consulta por presentar Hematuria (orina con sangre) hace 3 dias y un antecedente de dos cuadros semenjante hace 2 y 4 meses, que cedieron espontaneamente. Ademas, el paciente presentaba nocturea (se levantaba a orinar 2 veces en la noche) y polaquiurea (ir a orinar a cada rato durante el dia).

En la evaluacion pre operatoria, se encontraron dos tumores de 4 y 3 cm de diametro en las paredes de la vejiga, por lo que se decide una reseccion endoscopica del tumor.

El tratamiento del Cancer de Vejiga, es primero la reseccion transuretral del tumor de Vejiga con tomas de Biopsia de areas aparentemente no comprometidas. Estas muestras son enviadas a analizar al patologo y segun los resultados, se necesitara un tratamiento adicional, como:

1. El tumor es superficial, de grado leve o moderado: Necesitara quimioterapia endovesical (colocar liquidos de quimioterapia dentro de la vejiga).

2.Tumor superficial , de grado severo: Necesitara inmunoterapia endovesical con BCG.

3. El tumor es profundo: Se necesitara saber, si el tumor es curable o no, mediante un estudio de extension (tomografia o resonancia). De ser curable, se realizara una cistectomia radical (que en varones incluye, todos los ganglios del area pelvica + toda la vejiga y la prostata. En las mujeres incluye toda la vejiga, los ganglios, el utero y el tercio anterior de la vagina). Luego de retirada la vejiga, se hace una neovejiga con intestino, si es que es posible.

Las dos primeras (tumor superficial), es el 70% de los casos. y se hace un seguimiento cuidadoso del paciente para descartar una recidiva del tumor. De presentar una recidiva del tumor, o este tumor convertirse en multicentrico, lo aconsejable es tratarlo como un tumor profundo.

Mas informacion en http://www.cancer.gov/cancertopics/types/bladder

Criptorquidea en Niños

Este nuevo link, no esta asociado a las cirugias o pacientes vistos en el dia hoy, sino en respuesta a una pregunta, que lamentablemente, no dejo, un Email, donde poder responderle.

La criptorquidea, es la presencia anomala del testiculo, dentro de la cavidad abdominal, por una ausencia del descenso del mismo. Generalmente, esta entidad es detectada en niños menores de 1 año de edad y su tratamiento, esta generalmente indicado en niños menores de 2 años (aunque recientes publicaciones, sugieren, que es mejor el tratamiento en menores de 1 año de edad). Las consecuencias, de no tratar esta enfermedad precozmente, son el aumento de la probabilidad de tener cancer de testiculo y la atrofia testicular, sin embargo, como he dicho, es solo un aumento de la probabilidad, no quiere decir, que estos niños, de todas maneras, sufriran alguna de estas patologias.

En niños mayores, como en la pregunta, que me hacen con un niño de 12 años, es controversial, el realizar una orquidopexia (cirugia que consiste en llevar el testiculo a su posicion normal) o una orquiectomia (retirar o sacar el testiculo, por la posible atrofia del mismo y el riesgo de cancer). La decision depende de los padres, sobre la actitud a tomar.

La cirugia, es muy sencilla, y generalmente, es ambulatoria, con un tiempo operatorio promedio por lado de 30 minutos.

Otra patologia que hay que diferenciar, y que bastantes veces es confundida por el medico general, con la criptorquidea, es el testiculo retractil o testiculo en ascensor, en donde el testiculo, esta en la parte superior del escroto, y que de vez en cuando baja a las bolsas escrotales, especialmente cuando el niño se encuentra relajado (durmiendo). En estos casos, el tratamiento es la orquidopexia de ser exagerado el testiculo retractil debido a que en estos pacientes, no se han encontrado un aumento del riesgo de cancer Testicular ni de atrofia testicular. En caso de ser una retraccion leve a moderada, el tratamiento, con Pregnil (hormona Gonadotrofia Corionica), esta indicado, con una tasa de exito, relativamente alta.

Para mayores consultas, pueden escribir a mi correo: jsaldanag@gmail.com

Estenosis Pielo Ureteral

En las personas Jovenes, no es frecuente la presencia de hidronefrosis (aumento de volumen de vias colectoras de los riñones por un inadecuado drenaje de la orina, generalmente secundario a una obstruccion). La causa mas frecuente de este cuadro, se debe a la presencia de calculos, sin embargo, en algunas personas, la causa, puede ser congenita, y entre ellas, lo frecuente, es la presencia de una Estenosis (estrechez), de la union Pielo ureteral. El paciente operado el dia de hoy, es un joven de 19 años que acudio por presentar un dolor lumbar leve, cronico, y que no aumentaba con la actividad. Inicialmente, fue tratado como un cuadro de lumbalgia mecanica (problemas en la columna), sin responder al tratamiento. Durante las consultas, se le solicito una ecografia renal, donde se detecta una gran hidronefrosis derecha (hinchazon del riñon) por lo que se solita examenes (urografia excretora), detectandose una estenosis de la union pieloureteral derecha y un retardo en la excrecion del contraste por dicho riñon.

Basado en la Medicina Basada en evidencias, la tecnica con mayor tasa de exito, es la pieloplastia desmembrada (que no es otra cosa, que cortar, toda aquella parte del ureter que se encuentra estrecha, y volver a unir, los extremos sanos) usando una sutura especial. Existen otras tecnicas para esto, como la pieloplastia no desmembrada (menor tasa de exito), pieloplastia laparoscopica, endopielotomia (esta ultima, tiene la ventaja, que es casi ambulatoria, pero es costosa, y con tasas de falla de hasta un 40% en algunas series).

La indicacion de la cirugia, en el paciente, se debio a dos motivos: 1. El dolor cronico intermitente que presentaba y 2. El compromiso funcional del riñon (expresado en el retardo de la excrecion del contraste por la obstruccion)

Por motivos estrictamente estadisticos, se realizo una pieloplastia desmembrada. El tiempo operatorio fue de 110 minutos, colocando un cateter especial en su interior (llamado cateter doble J o cateter pig tail), el cual tutorizara la nueva anastomosis.

Existen muchos pacientes, en donde se haya por casualidad una estenosis de la union pieloureteral, sin que se encuentre dolor o un aparente compromiso funcional en la urografia excretora. En estos pacientes, es necesario asegurar, que no hay un componente obstructivo en el riñon, por lo que se solicita un radiorrenograma con MAG-3 y furosemida. Si este examen, arroja un compromiso funcional, debera plantearse la posibilidad de una intervencion. De no haber compromiso obstructivo, el tratamiento usual es la observacion.

Nefrectomia Laparoscopica Retroperitoneal

Uno de los aspectos que he desarrollado ultimamente, es la cirugia laparoscopica en Urologia. El Caso del dia de hoy, fue una Nefrectomia Lumboscopica. EL tiempo operatorio fue de 90 minutos y la indicacion fue una exclusion renal (muerte del riñon), debido a un calculo ureteral que no elimino la paciente. La paciente llego con un tiempo de enfermedad de 2 años, caracterizado por un dolor lumbar constante y un episodio de colico renal hace 2 años. Nunca, recibio tratamiento especializado, ni se realizo examenes de imagenes.

Las ventajas de esta cirugia es la pronta recuperacion del paciente, quien probablemente, salga de alta en 2 dias, con 3 pequeños cortes, dos de ellos, de menos de 1 cm. Otras ventajas, son la baja intensidad de dolor post operatorio y la pronta recuperacion del paciente a la actividad diaria.

Cancer de prostata Avanzado

Voy a retomar este Blog, que por falta de tiempo, lo habia dejado de hacer, y empezare por contar los casos mas interesantes de cada dia. Hoy mi paciente, fue un Varon de 81 años, con diagnostico de cancer de prostata Gleason 3 + 3, PSA de 61 ng/mL y Urocultivo negativo.

El cancer de Prostata, es un cancer , de evolucion lenta, y que suele determinarse su agresividad, por medio del Score GLEASON, que va de 2 (1+1) a 10 (5 + 5). Asi, este paciente es considerado como un cancer moderadamente diferenciado.

Otro dato importante, que tenemos es el PSA. EL PSA, es una proteina, que normalmente se encuentra dentro de la prostata y del semen, sin embargo, esta nunca debe de presentarse en la sangre. Hay diferentes razones por las que el PSA puede presentarse en la sangre y por ende elevarse a la hora de tomar el examen, entre ellos se encuentran el cancer de Prostata, la Hiperplasia Benigna de Prostata, Prostatitis, Infecciones Urinarias, Uso de Sonda Foley, etc. La utilidad del PSA, para pacientes con diagnostico de Cancer de Prostata, es que en pacientes con PSA superior a 20, hay un riesgo elevado de compromiso extraprostatico y si el valor es superior a 50, se considera que hay compromiso a distancia.

Como el paciente, presentaba un PSA elevado, un Gleason moderado y una edad superior a los 70 años, se le programo para una reseccion transuretral de prostata (para aliviar los sintomas de prostatismo) mas una orquiectomia bilateral subalbuginea (retiro de la parte funcional del testiculo, productora de testosterona). El motivo de la orquiectomia, es retirar las hormonas que producen el crecimiento del cancer de prostata y asi, mejorar la calidad de vida y sobrevida global del paciente.

El procedimiento se realiza con anestesia regional, y paciente permance hospitalizado por 2 dias. La evolucion del paciente generalmente es muy buena.